2016-04-27

喘息治療の進化

昨夜は、クレストホテル柏にて我孫子医師会の学術講演会がありました。テーマは気管支喘息です。
ごく稀にですが、アトピー性皮膚炎の患者さんから喘息の投薬を頼まれることもあります。(一応、私はアレルギー学会専門医ではあります。)そして私自身も小中高の子供の頃、重症の喘息患者でした。

子供の頃、喘息の発作のため夜も眠れず、数日間重積発作が続き学校も欠席ばかりでした。運動で誘発されるため体育は見学ばかりで、旅行は一度も行ったことがありませんでした。明日がどうなるか知れず、「今日が人生最後の日かもしれない。健康だったらどんなに幸せでしょう。」といつも考えていました。
40年以上前の喘息の治療薬は、大して有効なものはありませんでした。薬を飲んでいても発作は容赦なく起こりました。
ところが私が医学部に合格した頃、画期的な薬が出ました。
肥満細胞からのヒスタミンやロイコトリエンなどの遊離を抑制する、ケミカルメディエーター遊離抑制薬の吸入薬でした。一旦起こってしまった発作を鎮めることができないまでも、当時の私にとっては福音でした。
気道粘膜に直接作用し即効性が抜群で、私にとってのlife-changing drugでした。この薬剤のお蔭で、大学在学中に喘息の発作は起こらなくなり、いつの間にか薬を使わずとも治癒していました。医師になって30年以上、ずっと健康で働くことができて感謝の日々です。

前置きが長くなりましたが、現在の喘息の標準治療はステロイド吸入薬です。しかも吸入ステロイド薬+長時間作用性β2刺激薬配合薬が主流です。
昨夜の講演会では、ブデソニド+ホルモテロール吸入薬を1日2回吸入の維持療法を行い、発作出現時に頓用として6吸入追加し最大1日8吸入まで使用する、SMART療法が紹介されました。私にとっては初めて聴く話ばかりで、興味深々でした。
アトピー性皮膚炎のステロイド外用療法と方針はまったく同じです。見かけ上、発作や痒みがなくとも皮膚や気道粘膜の組織では炎症が続いているため、定期的にステロイドの外用を続け、炎症をコントロールする必要があります。アトピー性皮膚炎では、プロアクティブ療法を推奨しています。
喘息のガイドラインでは、治療の目標を「健康な人と変わらない生活が送れる」こととしています。アトピー性皮膚炎の治療のゴールと全く同じです。
両者の疾患は、原因物質のアレルゲン、増悪因子、病態生理、治療方針で共通点が多く、患者さんの自己管理が最も重要です。

講演を聴いて思いました。
1、喘息の治療は日進月歩です。今の優れた吸入薬を当時の私が使うことができたら、QOLが上がり別の人生を歩んでいたかもしれない。

2、ブデソニド軟膏は、古い皮膚科医なら記憶にある高頻度でかぶれを起こすステロイド外用剤です。20年ほど前に製造中止になりました。これが姿かたちを変えて吸入薬として使用されています。皮膚は粘膜よりも感作が成立しやすいと言われていますが、気道ならばアレルギーを起こす頻度は少ないのかしら?ブデソニドのかぶれの既往のある方が、吸入した場合に一体何が起こるのでしょう?メーカーさんに、課題を提示させていただきました。





2016-04-26

倉敷・岡山観光

先週末土曜日には、午前中に倉敷市、午後には岡山市の観光をしました。短時間で駆け足で廻りましたが、見どころ満載で良い写真がたくさん撮れ、ピックアップに苦労しました。
まずは倉敷美観地区です。印象派の絵画のように美しいです。
大原美術館も素晴らしい。
構内にある新渓園です。
隣の喫茶店エル・グレコは趣があります。
本町・東町の町家は風情があります。
大橋家住宅です。往時の豪商の生活が偲ばれます。
倉敷は、欧米からの団体旅行客で一杯でした。なぜか中国人旅行客は見かけませんでした。
倉敷から岡山までのJRの車中、サンクトペテルブルクからの旅行客としばしの英会話をしました。
岡山駅からは路面電車で後楽園に向かいました。後楽園は300年の歴史がある日本三名園の一つで、ミシュラン・グリーンガイド・ジャポンで三ツ星評価を得ています。期待通りに美しい庭園で感動しました。
月見橋を渡り、岡山城に行きました。
岡山は、風光明媚で豊かな文化が根付いた美しいところでした。学会のついでながら、観光も十分堪能し、英気を養うことが出来ました。

2016-04-25

岡山での学会

昨日まで2日間休診にさせて頂き、岡山での臨床皮膚科医会に参加しました。近年の学会開催地は京都と横浜ばかりになってしまいましたので、それ以外の地方都市での開催は、私にとって嬉しいです。観光がてら喜び勇んで行って参りました。
私が聴講したのは、美容関連、ニキビの治療、タクロリムス軟膏、皮膚外科手術、スキンケア、漢方薬などの講演です。第一線で活躍されている先生方の豊富な経験を紹介して頂き、大変有益でした。特に女性の先生方の講演は感銘を受けました。目の前の患者さんを何としてでも治そうとされる気迫と情熱が感じられました。見習いたいです。
ハイライトは、㈱楽天野球団 取締役副会長 星野仙一氏による講演「我が野球人生」でした。
氏は倉敷出身です。中日ドラゴンズ球団監督、阪神タイガース監督、東北楽天イーグルス監督を歴任され、2013年にパ・リーグ優勝・日本一に導きました。感動的な逸話の数々を面白可笑しく紹介され、場内は爆笑の渦でした。私は最前列で聴いておりましたが、人間的魅力に溢れた方でした。
懇親会にも参加され、記念撮影にも応じてくださいました。
私は美味しいワインと料理で上機嫌になり、この後もホテルのバー・ラウンジでの二次会に行きました。ぐっすり眠って翌朝も快調。楽しく過ごして、ガッチリ勉強もして、大満足の学会でした。

2016-04-22

休診のお知らせ

明日から2日間、23日(土)と24日(日)は、学会参加のため休診にさせて頂きます。25日(月)より通常通り診療いたします。
学会は岡山でありますが、今晩は、ちょっと足を伸ばして倉敷に来ています。明日からしっかり勉強します。

2016-04-20

新緑も花も眩しい

今日は初夏のような気候で、新緑が目に眩しく感じました。珍しく予定のないオフでした。
自宅のある町会では我が家が今年度の組長なので、町会費の集金に回りました。私が日中に在宅するのは稀なので、「今日はお休みですか?」と皆さまに声をかけられました。真向いの奥様からは、我が家のハナミズキを褒めて頂きました。
今まで自宅の樹木を観察する余裕もなかったのですが、改めて見るとピンクの花びらが満開でした。陽光に照らされてとても美しいです。
ウッドデッキでは、ラベンダーもきれいに咲いています。
ところで最近、診療中に心がけていることは、数秒のbreak timeをとることです。
ぎっくり腰を発症して1か月以上たちましたが、長時間座りっぱなしでは疲れます。診療の合間にゆっくり立ち上がって、腹筋、背筋のストレッチや腿筋を鍛えるスクワットを数回したり、少量ながら水分補給もしています。
開業してからずっと1日5~6時間、飲まず食わずトイレも行かずの生活を続けてきましたが、これでは健康寿命を縮めてしまいかねないことに気付きました。
連休明け頃より、皮膚科のオンシーズンが到来します。診療中にエコノミー症候群などを起こさないよう、健康管理に努めて行きたいと思います。

2016-04-18

タクロリムス軟膏を使いこなす

先週木曜日に、柏市皮膚病診連携フォーラムがありました。アトピー性皮膚炎に対するタクロリムス軟膏の使い方のコツについての講演でした。演者は神奈川県で開業されている先生でした。
独自の使用法として、保湿剤との混合薬を紹介されていました。
タクロリムス軟膏の使用上限は1回5g、1日2回までと決められているため、もし全身に外用するならば、この量では足りません。しかもステロイド軟膏と比べ、後発品にせよ薬価が高いです。2倍希釈すれば、たっぷり外用できるメリットがあります。タクロリムス軟膏独特の刺激感を緩和する効果もあります。
最近は滅法お見かけしなくなりましたが、ステロイド軟膏拒否症の患者さんにはタクロリムス軟膏ならば、抵抗なく塗って頂けることがあるそうです。
ただし混合剤は顕微鏡下では、十分に攪拌しても分離しているのが観察されているそうです。肉眼的には、数か月後でも分離はしないとのこと。臨床的効果も落ちないそうです。

私自身は混合剤は一度も処方したことがなく、保湿剤を先に塗ってタクロリムス軟膏を塗るよう指示することが多いです。刺激が強くて中断せざるを得ない場合、混合剤も一つの選択肢と考えます。
情報交換会で、座長と演者の先生方と歓談しました。アルゼンチンの世界最南端の町を旅行したお話を伺いました。

2016-04-14

ワキ汗注射療法、値下げしました

当院では腋窩多汗症に対して、A型ボツリヌストキシン注射療法を行っています。韓国Medy-Tox社製のニューロノックスを用いた自費治療です。米国アラガン社が開発したボトックスのジェネリック薬品で、2011年韓国KFDA承認を受けました。効果や持続期間等は先発品とほとんど変わりません。

料金は従来は税別30,000円で行っていましたが、このたび料金を改定し、税別24,000円と大幅に値下げしました。2割引きです。
予約制ではなく、通常通りに受診して頂き、当日に施術します。方法は、医療用のバイブレーターを用いて痛みを緩和しつつ、片側に50単位を約20か所に分けて皮内注射します。両わきで5分もかかりません。4日ほどで効果が発現し、約半年間持続します。
ちなみに初回のみ別途初診料3,000円がかかりますが、2回目以降はかかりません。消費税込みでは初回のみ29,160円、2回目以降は25,920円です。

一方保険診療は当院では行っていませんが、参考までに3割負担の場合、
初診料850円、再診して注射当日に26,850円、合計27,700円となります。半年以降、2回目注射の時も同額です。
保険が効いてこの金額で、高いと思われるかもしれませんが、ボトックスは1本84,241円する高価な薬剤です。

当院では自費治療ではありますが、敢えて保険治療よりも安い料金で行うことにしました。
保険適応はあくまで重度の原発性腋窩多汗症ですが、自費の場合は軽症でも構いません。月額4,000円でワキ汗から解放され、制汗剤が不要になります。
汗ばむ季節を迎える前に、対策されることをお勧めします。



2016-04-13

バーン・ザ・フロアに恋して

今日は、渋谷のヒカリエ東急シアターオーブにてバーン・ザ・フロアの公演がありました。毎年のように来日し、私にとっては3回目です。毎年進化を続け、今年が最高でした。
世界トップレベルのダンサーたちが繰り広げるダンスのフルコースです。サルサ・タンゴ・ワルツ・ルンバ・ジャイブ・スウィング・サンバなど、様々なジャンルのダンスが盛りだくさんで、最初から最後まで息つく間もないほどのクライマックスでした。
ダンサーたちは皆、鍛え抜かれた肉体美で、キレッキレの見事な演技を披露していました。観客は興奮し、歓声を上げ拍手喝采していました。最後は客席もダンスフロアと化し、一緒に踊り出さずにいられませんでした。
ワクワク感とトキメキで満たされた120分間、まさに恋をしていました。極上のダンス・エンターテイメントでした。

2016-04-11

肌荒れ ≠ ニキビ

先週末、日本橋にてニキビの治療に関する講演会がありました。
新しいざ瘡治療ガイドラインにそって、急性炎症期では抗菌剤+アダパレン、あるいは抗菌剤+過酸化ベンゾイル、寛解維持期ではアダパレン+過酸化ベンゾイルといった外用療法を紹介されました。
過酸化ベンゾイルにより、直後の刺激性皮膚炎は少なからず起こりえますし、外用開始2週後よりアレルギー性接触皮膚炎も起こりうるそうです。ただし、妊婦授乳婦への投与も可能で、顔面以外への外用も可能ですので、使いやすい薬剤です。
抗菌剤の選択は、有効性と耐性菌の両面より、オゼノキサシン、ナジフロキサシン、クリンダマイシンの順で推奨されていました。
(しかしながら発売1年未満の新薬では、1回での処方量に上限があるため、処方しずらさがあります。)

会終了後の懇親会では、いつものように旧知の先生方と情報交換しました。
ニキビのことを敢えてニキビと言わずに、「肌荒れ」という表現をされる患者さんが多い、との話題が出ました。特に10~20歳代の若い方です。
よくあるケースが、長い髪で顔を覆い隠しマスクも外さず、診察室に入るなり一言。「肌荒れの薬ください。」
アトピーかしら?かぶれかしら?と思い診察すると、「肌荒れ」と表現する病変が、ニキビであることが多いです。
なぜニキビと言わずに、「肌荒れ」と言うのでしょうか?ニキビとは全く考えていないのか、あるいは忌み嫌っているのか、理解に苦しみます。

インターネットの記事でも、ニキビのことを「肌荒れ」と表現する記事が目につきます。そして「肌荒れ」のセルフケアとして、科学的根拠のない記事も散見されます。
ニキビはニキビです。皮膚科的な病名は「ざ瘡」です。ニキビ瘢痕を作らないために、ニキビは皮膚科で治しましょう。

2016-04-08

桜花爛漫2016

昨日の雨で桜も散ってきましたが、一昨日は好天に恵まれ花見日和でした。
私は施設にいる両親に会いに行きました。父の部屋は最上階にあり見晴らしが良く、満開の桜が見えました。花見の特等席です。車椅子でバルコニーに連れ出して、記念撮影しました。
今年は特別に花見には出かけず、ここで見納めてしまいました。

さて、当院の花壇でもチューリップが咲きだしました。チューリップも花期が短いのですが、新生活の象徴のようで私は大好きです。
私が3歳で保育園に入園した時に、保育園の花壇でチューリップが咲いていたのを鮮明に覚えています。真新しいクレヨンやお絵かき帳を手にして嬉しかったのも覚えています。
今日は、市内の学校で入学式があったようです。新入生、新社会人の前途を祝福します。

2016-04-03

湯島の桜

昨日は、東京ガーデンパレスにて湯島皮膚アレルギー研究会がありました。御茶ノ水から聖橋を渡ると、東京医科歯科大学の桜が満開でした。こちらの病院には24年前まで勤務していましたが、開業してからは来ることもなく、14年ぶりに構内を訪れました。懐かしくなりシャッターを押しました。
講演では、重症薬疹に関する最近の話題が紹介されました。

カルバマゼピンは、てんかん及び三叉神経痛治療剤ですが、皮膚粘膜眼症候群(SJS)及び中毒性表皮壊死融解症(TEN)等の重症薬疹の報告件数が多い医薬品の一つです。重症薬疹の発症を予測するバイオマーカーとして、Human leukocyte antigen(HLA)の遺伝子多型が注目されています。漢民族を祖先に持つ患者を対象として行われた台湾のChung及びHungの報告において,本剤服用後にSJS/TENを発症した例のうち、ほぼ全例が HLA-B*1502 保有者であったことが報告されました。台湾ではこのことが添付文書へ記載され、投与の際に予めHLAの検査が義務付けられたそうです。
なおHLA-B*1502 の保有率は、フィリピン、タイ、香港、マレーシアでは15%以上,台湾では約10%,日本と韓国では1%未満です。
日本人におけるSjS/TENとHLA-B*1502 保有の関連性については不明です。
一方、 日本人を対象とした解析において、本剤による重症薬疹発症例のHLA-A*3101 保有者は58%(45/77)であり,重症薬疹を発症しなかった集団のHLA-A*3101 保有者は13%(54/420)であったとの報告があります。
民族によってHLA保有率に差があり、特定のHLA保有者には投与を避けることによって、重症薬疹のリスクを避けることができるとは画期的です。台湾は薬疹の研究の先進国です。

皮膚粘膜眼症候群(SJS)や中毒性表皮壊死融解症(TEN)と類似し、時として鑑別が困難な疾患は薬剤性過敏症症候群 (DIHS)です。診断を誤り治療の初動を誤ると、予後が不良になることもあります。両者を鑑別する簡易検査法として、アトピー性皮膚炎の検査であるtarcが用いられます。DIHSではtarcの上昇例が多いのに対し、SjS/TENでは上昇しません。
しかしながら両者の鑑別は早期では困難のことが多く、経過中にoverlapすることもあり、専門医でも苦慮するのが実情です。

重症薬疹を診る機会は多くはありませんが、知っておくべき最近の知見を教えて頂きました。
会終了後の懇親会では、旧知の先生方と有益な情報交換をすることができました。

2016-04-01

初めてのピアス

意外に思われるかもしれませんが、私は今までピアスを付けたことがありませんでした。ダンスの発表会のたびにイヤリングを落としていましたが、何となくピアスに抵抗がありました。指輪すら嫌いで、結婚指輪など、とっくの昔に外してしまいました。ましてや体内に金属を留置することに、抵抗ありました。今まで多くの患者さんにピアッシングをしてきたにも関わらず、です。
それなのに今日突然、ファーストピアスを装着してしまいました。
理由は・・・
当院で採用していた米国I社製のピアスが、今後入手できなくなってしまいました。世界的シェアを誇るトップブランドです。術者にとっても易しいし、患者さんにとって金属アレルギーの心配のない純チタン製で、穿孔針の太さが直径0.8mmと細いため、痛みはほとんどありません。ほとんどの患者さんは覚悟したよりも、痛くなかったとおっしゃいます。
この春も連日ピアス希望の患者さんが来院され、在庫はわずかになってしまいました。
そこで新商品を選定中です。やはり従来品と遜色のない条件を満たした商品を選びたいところです。
私の手元に、何年か前にサンプルで譲り受けたピアスがありました。古いので患者さんには絶対に使えません。破棄するくらいならば自分の耳に試したいと思い、看護師に付けてもらいました。実は直径1.2mmと太目のものでした。一瞬痛くて、その後もしばらくジンジンしました。
やっぱり痛くない、かぶれない、安全なものが良いですね。新商品が納品されたら、またお知らせします。